我非鐵路交通專家,但對機械操作略有涉及,這次普悠瑪號翻車意外,根據媒體報導得資料,個人判斷,肇事近因:「人員訓練不足」。包括駕駛員、行控中心人員、檢修員。而「控制系統設計或施工不當」是遠因。這就牽連到更高層級。
媒體報導報導出現的幾個關键字,「ATP」、「阻風泵」、「超速」、「行控中心」,其關係如后:
「ATP」(Automatic Train Protection,保護火車安全(避免超速是其一)的自動裝置)被駕駛將其關掉,這已無異議,媒體報導的重點在,駕駛有無向「控制中心」報告?或誰允許的?這一點,鐵路局的最初反應是:「這是駕駛的權限,不必向行控中心報告」。十月24日媒體爆料:普悠瑪號的「ATP」系統,根本沒與「行控中心」互通(「行控中心」無法監控車速,這是列車控制系統設計的缺失或施工時的漏失,值得查察),所以鐵路局才有「這是駕駛的權限,不必向控制中心報告」、避重就輕的反應,這是有難言之隱。
「阻風泵」是刹車設備,車子在出事前,駕駛向「行控中心」通報,「阻風泵」有「壓力不足」現象,「阻風泵壓力不足」,就無法煞車,所以「ATP」才發生警示作用,不讓列車在無煞車情况下行進,這本來是APT發揮保護功能之一。駕駛一面向「行控中心」通報「機械故障」,一面將「ATP」關掉(OFF),(這樣為了不要誤點的,而解除了APT對列車行進的限制,死神確悄悄的上了駕駛台),可能翻車前是上坡段,所以即使沒有煞車,列車也曾停了兩次。據媒體報導,出事前不久,「行控中心」還問:「有沒有關APT?」,駕駛回答:「己經關了」。「行控中心」並沒有阻止駕駛關掉「ATP」,顯然「行控中心」和駕駛的想法一樣(訓練及警覺皆不足),以為這是APT本身出問題,不用「ATP」,用人工操作,就好了(好像人發燒,只打退燒釘,不找病因)。沒有意識到APT使車不能順利開,不但APT本身沒有問題,而是它要警示他所管制的機件(煞車設備是其中之一)出了問題。到了宜蘭站,檢修員檢查了两分鐘,就放行,顯然檢修員也沒有找出故障原因就放行,推給大站花蓮站處理。(個人認為檢查官第一時間應偵訊該檢修員檢修經過及行控中心人員對APT的認識有多少?他們對列車ATP及機械的關係,應比操作者即駕駛更專業)。出事前,「行控中心」還問駕駛後續情况,駕駛回答:「是空調故障」,這種「無關真相」的回答,我有經驗,這是對「無能解決問題、又增加現場困擾、飯桶上級」不耐煩的反應。就在這瞬問,該路段不但是急彎道,還可能是下坡段,車子無限制加速度,想手動煞車,因「阻風泵壓力不足」,煞也煞不住,離心力大於向心力時,列車好比斷了繩的秋韆,就這樣飛出了軌道!
有功獎從上錦上添花,有禍罰由下找壓死駱駝的最後一根稻草,這是千年官場文化,與政黨、政府、派別無關,和貪官污吏一樣,這是人性,以後還會發生。